-לפי אמרה ידועה, תמונה אחת שווה יותר מאלף מילים. הדבר נכון במיוחד ברינופלסטיקה, לתכנון חזותי של השינויים הרצויים שרוצים לבצע באף.

-ברינופלסטיקה יותר מאשר בכל תחום אחר, חשוב להישאר בתחום החזותי בכדי למנוע אי-הבנות ולהגדיר בשפה משותפת את האפשרויות הסבירות, את האופציות בנות-היישום ולהימנע ממלכודות.

-המטופלים יודעים שהדבר קיים ובאים מוכנים לביקור המיוחד.

I. האמצעים השגרתיים של המטופל

המטופל ישתמש קודם כול במילים ובתנועות, במראה או בתמונות מהעיתונות. כל האמצעים הספונטניים הללו לעתים אינם עושים צדק עם המחשבה שלו, ובכל אופן, אין די בכך כדי לפתח תכנית מדויקת.

1. המילים: המטופל יטען לבליטה, לאף גדול מדי, לא ישר, קצר מדי.

משמעות המילים הללו שונות מאדם לאדם. נדיר שיתקבלו מבחינה כירורגית, ולעתים אף יכולים להיות בעלי משמעות הפוכה וליצור בלבול.

ולהיפך, מילים טכניות שמשתמשים בהן אנשי המקצוע, גם אם הן מוכרות היטב, יכולות ללבוש משמעות שונה בעבור המטופל.

2. התנועות והמגע: לעתים מתווספים לדיבור בכדי להביע רצון.

ניתן להשתמש באצבע המורה כדי להסתיר בליטה ולהביע את היקף הכריתה הרצויה.

באותו אופן, משתמשים באגודל כדי להרים קצה צונח

3. המראה:

יש לנו תמיד מראה בהישג יד שיכולה לסייע למטופל להראות מה מפריע לו.

זו השתקפות נאמנה למציאות, אך מגיעים במהרה לקצה גבול היכולת כאשר מנסים לתכנן את השינויים הרצויים.

4. תמונות מכתבי עת

לעתים קרובות, מגיעים אלינו מטופלים צעירים עם אוסף של תמונות שנגזרו ממגזיני אפנה, שבהן מופיע השחקן האהוב עליהם, לו הם רוצים להידמות.

התנהגות זו מעידה לעתים על תמימות ואף על חוסר בגרות של המתבגר, בעיקר כשהדגם רחוק מאוד מהפנים שלו.

אל מול ריבוי הדרכים הבלתי יעילות הללו והצורך הממשי, כלים מקצועיים פותחו בעשורים האחרונים.

II. הכלים המקצועיים הראשונים

1. צילום אנלוגי על נייר

זו השיטה העתיקה ביותר, שנעשה בה השימוש הנפוץ ביותר לאורך זמן. היו מזמנים צלם מקצועי, שצילם בסטודיו דיוקנים מרהיבים בשחור-לבן, בפורמט A4 (21 X 29.7 ס”מ), שהיו תולים בחדר הניתוח כמסמך מנחה.

רקע שחור ושקופית אפשרו לקבל תצוגה מקדימה של התכנית, תוך השחרת הבליטה כדי לדמות את כריתתה.

-השיטה המיושנת והיקרה לא נעלמה כלילה. לעתים, מטופלים באים לביקור כדי לקבל חוות דעת שנייה עם צילומים כאלו.

2. ציור על סרטוט סטנדרטי

באופן תאורטי, זוהי דרך מצוינת לסיכום התכנית, לכן הוצעו לרופאים סכמות מוכנות.

עם זאת, לא כל הרופאים אימצו זאת פה אחד, ובכל מקרה, הדבר ערטילאי מדי בעבור המטופלים.

III. תכנות המורפינג העכשוויות

אין צורך להציג את הטכנולוגיה הדיגיטלית. האתגר כעת הוא לא ללכת לאיבוד בים תכנות הריטוש הזמינות.

נהפוך הוא, יש צורך בשיקול דעת מסוים כדי לשמור רק את הכלים שיהיה להם תרגום ישיר על ההליך הכירורגי.

רצף מוגדר היטב של השלבים השונים הוא מדריך שימושי לפיתוח תכנית מציאותית ועקבית.

1. צילום תמונות

הטכניקה, המוגדרת היטב כיום, שמאומצת בכל הכנסים, כוללת שבעה צילומים שונים:

-שני צילומי פרופיל, ימין ושמאל

-שני צילומי שלושה רבעים, ימין ושמאל

-צילום מלפנים

-צילום מלמטה, מהבסיס, כדי להציג את הנחיריים

-צילום מלמעלה, “ממסוק”, כדי להשקיף על הקצה.

צילומים דינמיים לפעמים באים להעשיר את האוסף: חיוך מאולץ, לחיצה על הקצה כדי להראות גמישות יתרה או העדר סחוס תומך.

2. ניתוח הצילומים

יש להתעכב בשלב הזה לפני שעוברים למורפינג עצמו. הדבר יעזור למטופל לגלות את פניו האמיתיים ולא הפנים שהוא בנה בעיני רוחו.

כך נוכל לגלות:

• גב אף בעל בליטה, סוטה, דק מדי
• קצה מעוגל, נפוח או בולט קדימה מדי
• נחיריים אסימטריים עם מחיצה בולטת
• קולומלה נסוגה או צונחת

3. ניסיונות תיקון

בפרקטיקה, וכדי למנוע התפזרות, אנו ממקדים את עבודתנו בשלושה מישורים.

א. הצילום מלפנים יכווין אותנו בעבודה על כריתת עצמות צדדי, הצרת הקצה וכו’.

-בדוגמה זו, הבחינה הקדם-ניתוחית מהפרופיל תראה:

• היפרטרופיה סחוסית שמעניק לקצה מראה דמוי אגס
• בסיס גרמי מורחב

-ההדמיה תנסה לתקן את הנקודות הבאות:

• ניתן בקלות ליצור הקבלה בגבולות גב האף
• עם זאת, הבסיס הגרמי לא מגלה שינויים רבים

-התוצאה הפוסט-ניתוחית האמיתית מתעלה על התכנית:

• היא מעניקה מעגליות לקצה בהרמוניה עם יתר הפנים
• הבסיס הגרמי דק יותר

ב. השוואה של הפרופיל יגדיר את היקף כריתת הבליטה ואת הצורה העתידית של גב האף: מעט קמור, ישר או קעור.

-בדוגמה זו, הבחינה הקדם-ניתוחית מהפרופיל תראה:

• בליטה מתונה
• קצה סחוסי שמושך קדימה מדי, מה שמבליט את נסיגת הסנטר

-ההדמיה תנסה לתקן את הנקודות הבאות:

• העמקת גב העף והסגת הקצה
• הסנטר נראה עוד יותר בנסיגה, מה שמדגיש צורך בתיקון

-התוצאה הפוסט-ניתוחית האמיתית מתעלה על התכנית:

• הקטנת הבליטה ונסיגת הקצה כמתוכנן
• ההליך הכפול מספיק בכדי למתן את נסיגת הסנטר
• ניתוח הסנטר נראה פחות נחוץ ולכן הוא לא בוצע

ג. העבודה בבסיס תאפשר שחזור של מבנה משולש, תיקון אסימטריה, הטיית הנחיריים, הכרעה בדבר כריתה עורית.

-בדוגמה זו, הבחינה הקדם-ניתוחית מהפרופיל תראה:

• קצה נפוח וחזק, שמעניק לבסיס צורה של מלבן אנכי
• פיצול ניכר בין המקטעים האמצעיים
• סטייה קלה ימינה

-ההדמיה תנסה לתקן את הנקודות הבאות:

• הדבר נוח לגבי האסימטריה והצורה המשולשת
• התוצאה נראית לא מספקת ואף מרתיעה, משום שהעור דק מדי והפיצול ממשיך

-התוצאה הפוסט-ניתוחית האמיתית מתעלה על התכנית:

• העור בעובי רגיל
• הפיצול נעלם

מתוך שאיפה ליעילות, אנו נוהגים להציע בעצמנו הדמיה ראשונית ללא עזרת המטופל. רק בלשב השני, הוא יוכל להעלות התנגדויות ורצונות.

מתקיים דו-שיח של ממש באשר לאופציות שיש לאמץ או לדחות בהסכמה הדדית. בסוף, יותר מאשר תמונות, נותרת רשימה של הליכים כירורגיים, שנבחרו ופורטו בקפידה בתכנית הניתוח.

במאמר מוסגר, התוצאה לאחר הניתוח כמעט תמיד טובה יותר מההדמיה. הניתוח מביע מציאות חיה, עם נפחים וקימורים, שתמיד עדיפים על תמרון של פיקסלים. זו תמיד הפתעה נעימה בעבור המטופלים שהיו מסתפקים ב”הבטחה” שהציצו לה בהדמיה.

4. עריכת התכנית

לעתים קרובות, המטופל מסופק מכך ש”סוף סוף הבינו אותו”. חשוב לו לשמור על מעקב העבודה ומבקש עותק מהמסמכים. הדבר כלל לא מומלץ, בכל צורה שהיא, בנייר או בפורמט ממוחשב.

-איגודי העובדים והגילדות ממליצות על כך, מחשש לאופי החוזי שיכולים לעטות המסמכים הללו בעבור המטופל.

-מפתחי התכנות אומרים את אותו הדבר, כדי שבשום אופן לא תיתבע אחריותם.

-גם איגוד הרופאים אומר זאת, כדי למנוע הסתה למטרות מסחריות.

-ולבסוף, בפרקטיקה שלנו, אנו תמיד גאים, מספר חודשים לאחר הניתוח, שהתוצאה הממשית, עם הקימורים והאי-דיוקים, טבעית ויפה בהרבה מכל הדמיה.

לא נסיים את הסקירה הכללית הזו מבלי להזכיר את השיטות החלוציות שהעולם הדיגיטלי מכין לנו.

IV. השיטות העתידיות

מספר ניסיונות לסייע לרינופלסטיקה נוסו בעולם המפתחים. הם מתמקדים בשני כיוונים שונים, אך שעשויים להשתלב ולהשלים זה את זה.

התנסינו בשניהם. אנו ננסה להציג את ההבטחות שהם טומנים בחובם, אך גם את התורפות שנובעות מכך שזהו עדיין שלב ראשוני.

1. תכנות להדמיית תלת-מימד

התלת-מימד האמיתי עושה שימוש בשתי מצלמות מחוברות באמצעים מורכבים של תנועה ושל סריקה. על כן, השיטה דורשת אמצעים גדולים שמרחיקים אותנו לחלוטין מהיעד שלנו, הסיוע להחלטה על ניתוח.

-טכניקת התלת-מימד המוקלת דורשת מצלמה אחת כדי לסרוק את כל הפנים ולשחזר אותם כעצם תלת-מימדי על אמצעי דו-מימדי.

-טכניקת התלת-מימד המחושבת הינה פשוטה עוד יותר. ממספר צילומים, היא תחשב נקודות שלא צולמו אך שמסיקים את קיומן. החומרה נגישה יותר, אך התוצאה אינה מספקת. ראש המטופל נראה כמו עצם גס מפוליסטירן, ברזולוציה ובמראה לא משכנעים.

2. תכנות לחישוב אוטומטי

הרעיון המקורי הוא שימוש באותן “פרופורציות אלוהיות” שתכנה תחשב לפני נקודות אסטרטגיות שהמפעיל יזהה. הנקודות הללו יסופקו מתמונות המטופל, והמחשב יחשב את “האף האידיאלי” שצריך להיות בפנים נתונים כדי להתאים לפרופורציות האלוהיות.

הרעיון מעניין, אך במציאות, צריך שהפנים מלכתחילה יהיו “אלוהיים”, חוץ מהאף, מה שאינו ריאלי. ניתן לקבל את הפגמים בפנים שבוחנים ולחשב פשרה כלל לא מדויקת ולעתים משעשעת.

בפרקטיקה:

• או שריבוי הנקודות ידרוש זמן חישוב ואיתור בלתי סביר
• או שמגבילים את מספר הנקודות והתוצאה לא מספקת

בנוסף, הניסוי מראה כי יופי אמיתי אינו עונה בהכרח לפרופורציות האלוהיות. ולהיפך, כשמכבדים את הפרופורציות, הדבר עלול להוביל למראה תפל, ללא פלפל. הדבר מוכיח שוב שלא ניתן להציב את היופי במשוואה.

לסיכום,

• כל השיטות החדישות הללו, מפתות ככל שיהיו, לא צריכים לגזול זמן עד ששוכחים את מטרתם האמיתית: לסייע להחלטה בתכנון הניתוח ולא מטרה בפני עצמה.
• היעד הוא להצליחה בניתוח האף, לא בהדמיה.