Minimal Invasive Rhinoplasty (M.I.R.)

Речь идет о мозаике различных по своему характеру нововведений, которые путём соединения друг стругом, привели к настоящей мини революции, которая не имеет пока ещё собственного обособленного названия. По аналогии с недавним произошедшим развитиях в других видах хирургии, мы будем называть её «Минимально-Инвазивная Ринопластика. »

Логика Минимальной Инвазивности, которую мы предлагаем в Эстетической Ринопластике, представляет собой новую парадигму, обращающуюся к самым консервативным алгоритмам и наиболее адаптированным инструментальным условиям. Являясь эффективным для практически всех необходимых изменений, данное новшество может обеспечить проведение более 90% вмешательств из всех встречающихся случаев.

Оно бескровно, особенно это характерно при проведении латеральных остеотомий, таким образом, не требует использования никаких дренажей на рану, а также освобождает нас от возникновения окологлазничных гематом, и значительно уменьшает продолжительность исключения из обычного образа жизни в социальном плане.

Поскольку речь идёт о новой философии, невозможно представить её исчерпывающим образом в рамках одной статьи, тем не менее мы постараемся кратко сформулировать несколько ключевых моментов, касающихся :

1)ИССЛЕДУЕМЫХ ПОНЯТИЙ

2)ДВОЙНОГО СПОСОБА ДОСТУПА

3)ЧРЕСКОЖНЫХ МИКРО-ОСТЕОТОМИЙ

4)ЛЕГКОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ ОПЕРАЦИЙ

5)АДАПТИРОВАННОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯЮ

I- ИСТОРИЯ И ИССЛЕДУЕМЫЕ ПОНЯТИЯ

A) КОНЦЕПЦИЯ « MINIMAL INVASIVE »

-Исторически она возникла на хирургии, проводимой на основании черепа. Это произошло, благодаря Оториноларингологам, в особенности Уильям ХАУСУ (William HOUSE), которые предложили, затем ввели в широкую практику использование транслабиринтного доступа для минимизирования нежелательных последствий при Нейрохирургии неврином. Затем данная концепция расширилась на область транссфеноидальной хирургии гипофиза эндоназальным путём.

После этого, данная революция произошла также в области Хирургии брюшины, Артроскопии и Интервенционной Радиологии.

– Во всех этих примерах, концепция « минимальной инвазивности » является прежде всего синонимом ограничения по размеру пути доступа, поскольку этот путь сам по себе представляет собой подверженность нарушению, при этом не являясь объектом хирургического вмешательства. Уменьшение размера данного доступа до точечного характера, означает уменьшение до Минимального характера Инвазивности самого вмешательства.

– В Ринопластике, данная Философия господствовала, сознательно или нет, на протяжении десятилетий. Таким образом, применение Эндоназального пути доступа в чистом виде,  иначе говоря закрытого с технической точки зрения, выразилось в соблюдении данного императива.

– Появление открытого метода, стало оправданным при слишком искривленных проявлениях формы носа, что постепенно привело к осознанию необходимости более мастерского выполнения вмешательства в отношении кончика носа, в особенности это относилось к вопросу наложения швов и размещения аутологичных имплантатов. Полагалось, что являясь более инвазивной техникой при большей стоимости операции, это оправдывалась возможностью достижения наилучшего результата.

– При этом, многолетний опыт на самом деле продемонстрировал совсем противоположный парадокс в области эстетической ринопластики : агрессивность и инвазивный характер не связаны с узостью пути доступа, но в большем случае с неподверженными контролю действиям ; особенно,  при воздействии на слизистую ткань, нарушении сосудистого характера, и неконтролируемому позиционированию, взятых в качестве иплантатов хрящей и костей.

– Суммируя вкратце, что характеризует инвазивное вмешательство, так это не разрез Колумеллы, который в большинстве случаев невидим, а ужасные гематомы вокруг глаз, которые переходят также на щёки и субконъюктивальные кровоизливания инъецирующие глаза. Характер Минимальной Инвазивности будет, таким образом, достигнут благодаря всем средствам которые способствуют уменьшению кровотечения и сохранению целостности анатомических структур.

B) КОНЦЕПЦИЯ « ТРЕНОГА-ПЬЕДЕСТАЛ »

– Если резюмировать коротко, скажем, что она сравнивает хрящевой кончик, состоящий из крыльев носа, с треногой, стоящей на пьедестале, коей является носовая перегородка. Любое значительное изменение, будь то удлинение, ротация или проецирование выполняемое в отношении кончика, будет достигнуто посредством совокупности действий на треногу, пьедестал и помещения первого на второй.

– Практическая эффективность данной концепции долгое время недооценивалась, рассматривалась в качестве чистой воды представления вопроса в педагогических целях, особенно при сложности выполнения радикального изменения размещения треноги на пьедестале.

– Данная концепция вновь начала обретать все своё влияние в технике, которая позволяет изменить как нельзя лучше обе структуры и особенно прикрепление одной к другой.

В данном докладе нами детально будет представлен случай двойного способа доступа, поскольку :

Данная концепция полностью разъединяет треногу от пьедестала, приводя к образованию по-настоящему анатомической автономности.

Таким образом, она позволяет воздействовать отдельно на каждую из структур.

И главным образом, данная концепция позволяет произвольно репозиционировать одну структуру по отношению к другой, не прибегая к хрящевым жертвам, которые заранее связывают себя.

– Полное применение данной концепции широко способствует пониманию философии « Минимальной инвазивности »: действительно, то, что будет достигнуто посредством повторной постановки треноги, послужит также сохраняющим фактором на хрящи кончика.

II- ДВОЙНОЙ СПОСОБ ДОСТУПА :

– Классическая открытая техника доступа представляет собой лишь единственную створку верхнего места соединения.

– Двойной доступ, благодаря своей второй створке нижнего места соединения, представленной септо Колумелларным комплексом является дополнительным шагом вперед, поскольку позволяет обеспечить почти полную демонстрацию всех анатомических структур.

– Таким образом, двойной доступ отделяет треногу от пьедестала и позволяет добиться лучшей демонстрации всех отделов носа.

A) ОПИСАНИЕ РАЗРЕЗОВ

1) Колумелларный разрез

Это классический открытый доступ, который позволяет приподнять кожный покров.

a) « V-разрез крайней части кончика »

– В отличие от распространенной практики выполнения « V инвертированного разреза », данный разрез даст лоскуту общий вид, похожий на слоновий хобот, уменьшив, таким образом, риски ишемии кожи.

– Для этого, наносим пунктиром с помощью стерильного маркера вертикальный крест, центрированный на субназальной точке, определяем крайнюю часть кончика носа.

– Три поверхностные вертикальные насечки, выполняемые тупой спинкой скальпеля, послужат в последующем для более точного выполнения закрытия надреза.

– На этом этапе, производится разрез только кожи, без разрезания артерии и Колумелларной вены.

b) Подхрящевой разрез

– Двойной крючок помещается в мягкий треугольник CONVERSE ; больший в качестве обратной опоры, будет способствовать выступанию нижнего края Латеральной ножки.

– Разрез будет выполнен вдоль внешней стороны хряща до места поворота острого угла свода.

c) Rim-разрез

– Начиная с этого поворота, необходимо следить за тем, чтобы оставаться очень близко, в двух мм от кожи, чтобы соединить V-образный разрез кожи с крайней частью кончика.

2) Расширенный трансептальный доступ

Это классический Эндоназальный способ доступа, который позволяет, посредством загибания высвобожденного кончика получить доступ каудальному сегменту перегородки, высшей трети носа и даже к корню

a) Межхрящевой разрез

Это важный этап как в плане открытия так и его закрытия, поскольку он затрагивает внутренний носовой клапан, играющий важную роль в плане будущей функциональности.

b) Меж-септо Колумелларный разрез

Он может быть транфиксирующим сразу же или чуть позднее, что в обоих случаях оставляет возможность выполнения септального отслоения лишь с одной стороны.

c) Расширение у основания перегородки

Доступ к шипу носа является важным при двух обстоятельствах

– Резекции с помощью костных щипцов для уменьшения слишком открытого Носогубного угла.

– Наложении репозиционирующего шва при переднем септальном искривлении

B) ДВОЙНОЙ СПОСОБ ДОСТУПА ПОЗВОЛЯЕТ ДОБИТЬСЯ НАИЛУЧШЕЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ДЕМОНСТРАЦИИ

1) На Спинку носа он таким образом позволяет выполнить :

– Резекцию горба под полным зрительным контролем.

– Коррекцию искривленного решетчатого соединения, посредством выполнения перелома типа «зеленой ветки» и его репозиционирование в соответствии с необходимостью.

– Наложение швов в виде перевернутой буквы «V» на Треугольные мышцы, что будет являться наилучшей гарантией от их обвисания в более позднем периоде.

– Наилучший доступ для наложения вероятно возможно потребующихся швов на « Spreader grafts », главным образом при устранении искривления или расширения слишком тонкой спинки носа.

2) На Корень носа, двойной доступ позволяет :

– выполнить механизированное сверление при проявлении любой неровности после остеотомии

– выполнить операции парамедианной остеотомии под полным зрительным контролем.

– осуществить вероятно возможную пересадку латерального костного имплантата на носовые кости при наличии дефекта.

3) На Перегородку, двойной доступ позволяет :

a)Выполнить диссекцию более  удобным способом в ходе забора трансплантата.

– Так, при отслоении слизистой возможное быстрое образование разрывов в случае, если оно начинает проводиться каудально в туннеле, может быть выполнено ретроградным способом при полном контроле и удивительной воспроизводимости.

– В отношении переднего септального угла, который захватывают с помощью крючка, выполняют диссекцию с помощью скальпеля поверхностной слизистой после чего прибегают к использованию диссектора до места её решетчатого соединения.

– Выполняется разворот на 90 градусов с помощью диссектора, с целью достижения заднего этмоидо-сошникового соединения

– После этого остаток слизистой отслаивается очень легко без разрывов, посредством прямого движения диссектора вперед.

b) Взятие трансплантата выполняется в таком случае классическим способом, посредством отслоения стороны второй слизистой, стараясь оставить на месте полоску септальной хрящевой ткани как минимум порядка 15 мм шириной.

4) На соседние структуры :

Двойной доступ позволяет добиться лучшей демонстрации

a) В результате воздействие на сошник может быть выполнено с помощью зеркала, для иссечения остеотомом или костными щипцами выступающего или гипертрофированного заднего ростра.

b) В случае необходимости, нижняя носовая раковина может быть коагулировна с помощью ланцеолы или даже частично иссечена без образования кровотечения.

C) ДВОЙНОЙ ДОСТУП ОТДЕЛЯЕТ ТРЕНОГУ ОТ ПЬЕДЕСТАЛА

Он позволяет при необходимости выполнить чрезвычайно эффективное репозиционирование в случае необходимости, для воздействия на три первоначальные характеристики кончика : проекцию, ротацию и удлинение.

1) На пьедестал

– Каудальные резекции на перегородке позволяют уменьшить длину носа или изменить его ротацию.

– Септальные трансплантаты на каудальном сегменте смогут удлинить короткий нос.

2) Относительное позиционирование обоих структур является  краеугольным камнем метода

– Любое действие на одну из трех характеристик треноги бывает логически достаточным для изменения всей целостности, единственным требованием является наличие прочного пьедестала. – Так, более выраженное проецирование носа или его уменьшение, может быть достигнуто при смещении начального места фиксации кончика по отношению к перегородке.

– Также, ротация с открытием носогубного угла очень легко достигается посредством наложения шва с более выраженным перемещением вершины треноги к сзади без изменения её прикрепления в области шипа носа

3) На Треногу :

– Исходя из данной логики, вмешательство начинается с усиления прочности посредством избирательного воздействия на Колумелларную опору, переднюю основу на которой могут выполняться любые действия даже самого крайнего характера, не приводящие при этом к неприятным деформациям.

– Все изменения, затрагивающие целостность хрящей крыльев носа могут в результате этого быть минимизированы и даже полностью устранены в пользу сохранения анатомической целостности.

– Это к примеру относится к разъединению сводов или их скарификации  или же укорачиванию боковых или срединных стенок, необходимость в которых отпадает сразу же после того как репозиционирование на пьедестале решает все эти проблемы.

– Единственными необходимыми вариантами для изменения треноги  остаются швы и трансплантаты : Наложение швов на своды для более яркой выраженности кончика. Наложение швов на боковые стенки для уменьшения слишком большой выпуклости. Необходимо прибегать с достаточной осторожностью к « Spanning suture » поскольку её эффект очень значителен. Трансплантат SHEEN в качестве основы, эффект от которого на выраженность становится менее значимым, при этом эффект удлинения не может не приниматься во внимание.

III – ЛАТЕРАЛЬНАЯ МИКРО-ОСТЕОТОМИЯ

A) ЕЁ ПОНИМАНИЕ :

может быть сведено к максиме : « Полезная кость и ничего кроме кости »; « The right bone, and only the bone »  Три анатомических понятия позволяют понять целесообразность латеральной микро-остеотомии : васкуляризация, зоны сопротивляемости, топография грушевидного отверстия.

1) Васкуляризация :

– Схематически, угловые и дорсальные артерии носа образуют анастомотическую систему, которая занимает всю поверхность костной пирамиды.

– Таким образом, любое разрезание костной ткани в ходе проведения латеральной остеотомии, в обязательном порядке приводит к разрезанию одной или нескольких артерий входящих в данную сеть с тесно связанными ячейками.

– Разумным решением проблемы является отказ от разрезания кости и замещением данной операции последовательными микро-трепанациями.

– Таким образом достигается требуемая мобилизация, сравнимая с вмешательством на манер перелома типа «зеленой ветки» с полным сохранением мест прикреплений к мягким частям : артерий, вен и слизистой.

2) Зоны сопротивляемости и области слабых мест :

– Диафаноскопия черепа, данный метод также применяется во время операции и заключается в использовании простого источника света, позволяющего выявить область слабых мест и две зоны сопротивляемости.

– Область слабого места, более прозрачная при трансиллюминации, располагается посередине пути излучения источника света. В этом месте, таким образом, очень слабые удары уголком остеотома размером 2 миллиметра будут достаточными, чтобы подготовить перелом.

-При этом, в верхней части, в области костной спинки, имеется область отличающаяся большей сопротивляемостью, в этом случае необходимо в обязательном порядке добиваться требуемого окончательного результата перелома. В противном случае, её сохранение приведет к образованию перелома в ненужном месте с образованием выступающей костной части и неполной мобилизацией отрицательного характера.

– Однако внизу, в области грушевидного отверстия, отмечается плотное окостенение, на которое совершенно бесполезно воздействовать, как мы в этом убедимся далее.

3) Топография грушевидного отверстия показывает :

– Что данная область является в действительности независимой от костного свода носовой перегородки, и её разрезание не приводит к достижению каких-либо значимых результатов в плане расчитываемого создания подвижности.

– Что данная область, помимо того что является крайне прочной, представлает собой ограниченную поверхность, на которой очень легко соскальзывает остеотом.

– И что, наконец, в данной области, существует больше всего вероятностей перебить основной ствол угловой артерии.

4) На практике, микро-остеотомия является чрескожной :

– После выявления Назиона посредством перерезки интеркантальной линии на Корня, производится вырисовка пунктиром кривой линии остеотомии « Low to High », которая начинается от данной точки для соединения с грушевидным отверстием в области носо-губной складки.

– Посередине обозначенной линии, через кожу вводится хорошо заточенный остеотом размером 2-мм.

– Посредством движения в поверхностном слое кожи, кончик инструмента направляют к Назиону, после чего возвращают его в начальное положение четко соблюдая контуры обозначенной линии со строгим сохранением контакта с костной тканью.

– Данное вмешательство, выполняемое через одиночный крошечный кожный разрез при котором производится отведение в сторону угловой артерии и её ветвей назад, позволяет выполнять микро-трепанации без кровотечения на всем запланированном пути проведения остеотомии.

– Исследования на большом количестве пациентов показали, что по прошествии шести недель на коже не остается никакого следа.

B) ПРОТИВ КЛАССИЧЕСКОЙ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ОСТЕОТОМИИ

1) Многочисленные аргументы побуждают нас отказаться от неё :

– Она сильно разрывает слизистую, особенно, если ей предшествовало отслоение с использование скребка JOSEPH

– Она прилегает и легко соскальзывает на всем пути грушевидного отверстия, не приводя к значительному положительному эффекту в плане костной мобилизации.

– Она сопровождается сильным кровотечением, поскольку нарушает угловую артерию и большое количество её ответвлений.

– В классическом случае, она выполняется в конце вмешательства, тогда как большое количество трудоёмких этапов вмешательства должны быть продуманы и выполнены с учетом созданной новой анатомической структуры.

2) К сведению :

– Она выполняется с помощью пуговчатого остеотома AUFRICHT в подкожном туннеле, образованном с помощью скребка JOSEPH.

– Она начинается через точку эндоназального проникновения, расположенной под верхушкой нижней носовой раковины.

– Она продолжается на закруглении намеченного заранее пути, благодаря выполнению постоянной пальпации ощущаемых под кожей выступающих шипов инструмента.

– Помимо кровотечения, в некоторых случаях довольно обильного, и частого соскальзывания в области грушевидного отверстия, при использовании данного метода довольно трудно выполнить разъединение костных соединений в области спинки. При этом она является обязательной для достижения надлежащего перелома.

IV- ЛЕГКОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ ОПЕРАЦИЙ (в приложении)

– Она активно участвует в Минимальном по инвазивности характере вмешательстве в плане того, что предупреждает любую вероятность досадных упущений, помогает избежать нежелательных эффектов и возникновения вторичных осложнений.

– Благодаря методичному и неукоснительному соблюдению хронологии в выполнении последовательности операционных этапов, некоторые действия и ловушки, за которыми закрепился статус наводящих ужас, упрощаются и могут выполнять с наибольшей легкостью.

1) При открытии : например

– Взятие перегородки : становится очень легким, когда выполняется после резекции горба, посредством движения назад решетчатой кости к шипу носа. Является более сложным с возрастанием риска разрыва слизистой, когда выполняется в глубине туннеля и в обратном порядке.

– Сошник и конечные части носовых раковин более доступны после взятия перегородки, чем до начала оного.

2) При закрытии : например

– Адаптация контрольного перечня проведения операций в последовательности наложения швов на кожно-слизистую позволяет избежать возникновения упущений, наложенные швы не отличаются натяжением, отсутствует искривление хрящевых тканей, не наблюдается выпячивание слизистой оболочки и образования обширных гематом.

– Так, например, наложение первого шва на транссептальный разрез посредством использования рассасывающегося перекидного шва способствует увеличению симметризации всех структур. Последнее закрытие межхрящевого разреза (внутренний клапан) позволяет сразу же после того как все структуры будут находиться на требуемом месте определить и в случае необходимости иссечь излишек слизистой, являющейся причиной возникновения спаек и остаточных гранулём.

V- ИНСТРУМЕНТАРИЙ

A) ЧТО РЕКОМЕНДУЕТСЯ

1) Увеличивающие и подсвечивающие очки (STORZ)

Они представляют собой настоящий прогресс в плане улучшения точности некоторых действий, главным образом при наложении швов на хрящевую и кожную ткань с использованием нитей 5/0 или 6/0. В остальных случаях, можно продолжать использовать двух легких хирургических ламп, не дающих теней со стерильными ручками.

2) Иглы, прошедшие специальное изучение 

Они будут :

– С тупым концом, чтобы не повредить хрящи.

– Прямыми и короткими, для большего удобства в обращении.

– Изогнутыми и маленькими для кожи и слизистой.

3) Более удобные в использовании инструменты диссекции (TEBBETT)

Приведем примеры некоторых из них :

– Щипцы и замковые иглодержатели, обладающих хирургическим зеркалом, которое будет полезным при наложении эндоназальных швов

– Эластичные авто-статичные расширители, которые высвобождают руки ассистента и позволяют избежать слишком сильного расширения.

– Раздвижной калибратор, которой позволяет произвести точное измерение анатомических структур перед проведением каких-либо изменений.

– 4-х точечный крючок или « JIG », позволяющий получить наилучший доступ к крыльям носа для выполнения резекции с исключительной точностью

– Остеотом размером 2 мм, необходимый инструмент для выполнения чрескожного доступа

B) ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ ОТНЫНЕ ОТВЕРГНУТО 

Поскольку считается слишком агрессивным по своему характеру, это :

1) Латеральный остеотом AUFRICHT, который разрывает слизистую и рассекает артериальную и венозную сеть.

2) Скребок JOSEPH, которой не приносит никакой конкретной пользы при проведении операционного действия и который будет заменен диссекцией проводимой при полном зрительным контроле.

3) Костный напильник, поскольку он скрывает подлежащие обработке структуры и вызывает отрыв треугольных хрящей. Помимо этого он практически всегда захватывает мягкие ткани и редко приводит к образованию костной пыли.

4) Жирная сетка или любая другая форма наложения дренажа на рану, подразумевающая, что кровоточивость должна приниматься как неизбежность.

В КАЧЕСТВЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Перед любыми многообещающими предложениями, необходимо в любом случае задаваться вопросом о реальности их достижения.

Идет ли речь о простом модном явлении, которое снизойдет на нет в самое ближайшее время или о действительно важных инновациях ?

Довольно сложно изменить свои привычки и используемый инструмент, особенно когда не убежден в продуктивности предстоящих перемен. Сделать усилие в плане адаптации ?

Да, но как определить, соответствует ли приложенное усилие ожидаемому прогрессу ?

Инстинктивно, мы стремимся к исследованию и испытанию снова и снова ; как для собственного роста в профессиональном плане, так и для более качественного оказания услуг доверившимся нам пациентов.

Поэтому, если эта Минимально-Инвазивная Ринопластика будет также Максимально-Эффективной, большой ошибкой будет не вкладывать в неё свои силы и средства.

Latest update: 1 Август 2020

Contact

Dr François ALLOUCHE

36, avenue Charles de Gaulle

92200 NEUILLY SUR SEINE

FRANCE

Phone: +33(0)1 46 66 60 66

E-Mail

dr.allouche AT gmail.com