КОНЦЕПЦИЯ ТРЕНОГИ НА ПЬЕДЕСТАЛЕ

Полезная информационная статья

При хирургии кончика носа

Эффективным способом восприятия нижней трети носа является рассматривания его скелета как треногу, стоящую на пьедестале.

– Тренога представляет собой пару хрящей крыльев носа (LLC = Lower Lateral Cartilages).

– Ее центральная нога представлена медиальными ножками.

– А две боковые образованы латеральными ножками; фибро-жировая ткань крыльев носа, рассматривается как продолжение латеральных ножек и таким образом как часть боковых опор.

– Пьедестал, состоящий из нижней третьей части каудального отдела носовой перегородки, является нижележащим основанием этой эластичной треноги.

– Передний септальный угол находится под кончиком треноги, его также образуют два купола кончика носа.

– Задний септальный угол и шип носа поддерживают ногу медиальных ножек.

– Кожный и жировой покровы, покрывая данную структуру, дополняют форму нижней трети носа.

Анатомический экскурс 

При хирургии кончика, прежде всего следует принимать во внимание :

– Покров, который обуславливает надлежащую прочность нижележащего скелета, что означает его возможность надлежащего или неполноценного соответствия формам

– Форму и размер треноги

– Форму и размер пьедестала

– Взаимосвязь между этими тремя элементами

I – ПОДВИЖНОСТЬ ТРЕНОГИ

Она зависит от длины и ширины двух боковых опор, а также от прочности или ослабленности центральной ноги.

Размер различных составляющих.

– Речь идет о чрезмерной проекции кончика, когда Медиальные Ножки и Латеральные Ножки слишком большие и слишком мощные.

– И наоборот, мы говорим о компактном и недостаточно проецированном  кончике, если все его составляющие небольшие по своему размеру.

– Тренога с длинными Латеральными Ножками и короткими Медиальными Ножками приводит к образованию свисающего кончика с ротацией вниз.

– И наоборот, ротация вверх возникает при очень длинных Медиальных ножках и коротких латеральных.

– Слишком широкие, но нормальной длины Латеральные ножки наряду с нормальными Медиальными ножками, приводят к образованию широкого кончика с маленьким проявлением ротации вниз.

– Выполнение укорачивания только Латеральной ножки путем пликатуры или деформации приведет к пропорциональному оседанию этой стороны.

Прочность и ослабленность составляющих.

– Существуют многочисленные индивидуальные варианты хрящевого строения треноги. Некоторые толстые и мощные. Другие тонкие и слабые со всевозможными вариациями между этими двумя крайними состояниями. Врожденная ослабленность некоторых сегментов может вызвать образование широкого спектра деформаций. К областям, где ослабленность проявляется чаще всего, относятся купола, хотя это также может отмечаться в любом другом месте.

– В зависимости от возраста, могут отмечаться появления некоторых ослабленностей. Большинство из них проявляются в середине жизни и становятся серьёзными к старости. Неизбежным следствием является тот факт, что некоторые треноги по внешнему виду отличающиеся прочностью хрящевых тканей могут даже при незначительной резекции вызвать образование вторичных деформаций через какой-то промежуток времени. Вот почему мы всегда настаиваем на необходимости реконструкции треноги, отличающейся прочностью и способной выдерживать нагрузку тяжелого покрова в течение долгого времени.

– В нормальном состоянии, Тренога не является неподвижной, жесткой и хрупкой конструкцией, а скорее эластичной структурой, состоящей из гиалинового хряща :

Книзу :

Её ноги могут гнуться под воздействием внешнего усилия и принимать свою изначальную форму по его окончанию.

Кверху :

Латеральные ножки могут также скользить, наподобие зеркал заднего вида по верху нижнего края Треугольных мышц (ULC), при оказании увеличиваемого давления на кончик и возвращаться в изначальное положение при его ослаблении. Данный механизм обратного хода Треноги защищает форму нижней трети носа от травм умеренного характера.

В области медиальной линии :

Важным, но еще непризнанным фактором динамики треноги является наряженное состояние вдоль его продольной оси. Даже незначительная ослабленность латеральных ножек и напряженным состоянием на продольной оси являются классическим сочетанием для образования деформаций крыльев после Ринопластики. Например, не стоит пытаться добиться увеличенной вздернутости кончика путем резекции каудального отдела и перекрестных швов без создания компенсирующей силы в области латеральных ножек.

Кзади :

Латеральные ножки являются относительно неподвижными в их боковом соединении в области грушевидного отверстия. Как следствие, необходимо устранить любое напряжение во-избежания искривлений или постоперационных отклонений. Так, в случае сегментальной перерезки латеральных ножек для их последующего удлинения в ходе выполнения процесса репроецирования куполов, предпочтительнее не сшивать повторно их дистальный сегмент, для высвобождения их последующего растягивающего усилия.

Продолговатость треноги.

Чрезмерная продолговатость куполов или латеральных ножек встречается довольно часто и является причиной наиболее частого обращения к услугам ринопластики. Эта продолговатость является результатом выпуклости арки в двух перпендикулярных проекциях : вертикальной и горизонтальной.

Горизонтальная выпуклость представляет собой дугу, идущую от медиальной линии к носогубной складке по продольной оси латеральных ножек.

Вертикальная выпуклость представляет собой вторую дугу, являющей перпендикулярной по отношению к горизонтальной, идущей снизу вверх.

Это представляет важность в плане понимания хирургических последствий, поскольку всегда необходимо отмечать в какой проекции преобладает выпуклость и расширяется ли она медиально, увеличивая расстояние между куполами.

II – ПЬЕДЕСТАЛ

Пьедестал или поддерживающее основание треноги, главным образом состоит из каудального отдела перегородки.

Нога медиальных ножек сообразуется с задним септальным углом и шипом носа, тогда как купола поддерживаются передним септальным углом.

Пьедестал может быть гипертрофирован в одном из своих измерениях и таким образом оказывать отрицательное воздействие на треногу :

– Его общая длина приведет к увеличению длины каудального отдела носа, но не обязательно приведет к нарушению ротации или проекции ;

– Отдельно выраженная гипертрофия переднего септального угла вызовет изменение ротации;

– Отдельно выраженная гипертрофия заднего септального угла вызовет изменение проекции.

Например, в случае с « носом в состоянии напряжения », гипертрофированный передний септальный угол может поднять треногу выше его нормального размера и установить его в положение чрезмерной проекции. Ключом к возвращению кончика носа в прежнюю проекцию является пропорциональная резекция составляющей части пьедестала, а не уменьшение треноги.

Таким же образом, слишком длинная перегородка в области переднего септального угла может привести к формированию свисающего кончика с ротацией вниз. В этом случае, также, путем удаления излишка перегородки, можно исправить недостаточность ротации.

Таким образом, кончик может быть чрезмерно проецирован из-за гипертрофии ноги треноги в одном случае  и из-за гипертрофии переднего септального угла в другом.

Также может отмечаться свисающий кончик из-за слишком большого переднего септального угла в одном случае и из-за слишком длинных латеральных ножек в другом.

При ослаблении пьедестала, например в результате прогиба, тренога может потерять всю или часть своей опоры. В этом случае кончик может уменьшиться по отношению к треноге и своему кожному и жировому покрову.

Также, в случае деформации кончика, необходимо различать причины, лежащие в его основе, относятся ли они к треноге или к состоянию пьедестала, и исправлять их по-отдельности.

Другим важным аспектом является определение того отличается ли каудальный отдел перегородки, а значит и пьедестал отклоненностью в срединной части в сторону, а может даже является искривленным, что приведет также к смещению треноги. Несмотря на то, что налицо необходимость в надлежащем репозиционировании каудального отдела перегородки, из этого не стоит делать вывода, что обязательной причиной всех искривленных кончиков является перегородка, поскольку у треноги могут также отмечаться собственные деформации.

III – ПОКРОВ МЯГКИХ И КОЖНОЙ ТКАНИ

В противоположность от относительного контроля, которого можно добиться в отношении области скелета кончика носа, кожный и жировой покров предоставляет намного меньше возможностей для этого. Более того, речь идет о сдерживающем факторе в эстетической ринопластике, выражающемся в двух крайних проявлениях.

Одним из них является слишком толстый и слишком жирный покров, который неплотно облегает структуру нижележащего скелета, поскольку не является ни эластичным, ни растяжимым и обладающим своей собственной структурой.

Любая редукция нижележащего скелета у таких пациентов, и в особенности изменение проекции кончика носа несет в себе реальный риск того, что покров не полностью приляжет к новому каркасу. Это приведет к формированию мертвого пространства с образованием втянутых рубцов. В качестве результата будет отмечаться проявление круглого бесформенного кончика, наподобие как у ВОРОНА.

В этих случаях, проекция кончика должна быть поддержена или даже увеличена, а проекция достаточно прочного кончика должна быть использована для « принуждения » покрова к проявлению скелета.

Оправданное удаление жира из-под покрова позволит достигнуть наилучшей редрапировки, но не слишком ожидать слишком многого от этого. К тому же, эти действия должны выполняться с осторожностью для того, чтобы не повредить подкожное сплетение и не нарушить кровоснабжение кожи.

Другая крайность заключается в кончике с тонкой и нежной кожей, представляющей собой противоположный по своему характеру вызов. Действительно, все имплантаты должны быть незаметными и без острых краев, чтобы не привести к возникновению риска проявления сквозь кожу. В некоторых случаях, для того чтобы скрыть подобные отклонения используют графты фасции.

К счастью, большинство пациентов находятся между этими двумя крайними проявлениями, и обычно достаточным является наличие прочного скелета  образованного без натяжения для наилучшей адаптации кожного покрова.

IV – ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ

Концепция Треноги на Пьедестале систематически используемая в эстетической ринопластике, позволяет более грамотно подходить к показаниям, относящимся к нижней трети носа, понимая особенности ротации, проекции и формы кончика носа.

Ротация вниз

Ротация вниз это наиболее часто встречающаяся проблема, причиной которой могут являться факторы, связанные либо с треногой, либо с пьедесталом, либо одновременно и с тем и с другим. Положение продольной оси ноздри относительно к Франкфурктской схеме является ключом к определению того является ли кончик в состоянии нормальной ротации или для него характерна ротация вниз, либо вверх ; профессионально сделанная фотография в профиль остаётся наилучшим решением для определения данного аспекта.

Образованный каудальным отделом носовой перегородки пьедестал может быть чрезвычайно длинным в области переднего септального угла, двигая, таким образом, верхушку треноги книзу.

Данная ротация вниз может быть исправлена путем трехсторонней резекции на переднем основании удаляющей его слизисто- перихондральный покров.

Прочный перекрестный шов дополнит данную ротацию в качестве своеобразной пексии.

Слишком длинные и слишком мощные латеральные ножки могут привести к ротации кончика вниз, особенно, если медиальная ножка треноги слишком короткая или слишком ослабленная. В этих случаях :

– Латеральные ножки укрепляются посредством прочной колумелларной основы и надежным круговым швом по SHEEN.

– А при укорачивании слишком длинных латеральных ножек посредством сегментальной резекции вдоль медиальной оси треноги, достигается ротация вверх и приподнимание кончика.

– Слишком широкие в своей нижне-верхней оси латеральные ножки, могут также привести к обвисанию кончика. В этих случаях, головная резекция латеральных ножек приводит к ограниченной ротации с уменьшением их  поперечной высоты

– Излишек промежуточных ножек может быть подвергнут коррекции таким же образом.

Недостаточность проецирования

Увеличение проекции кончика требует увеличения длины Медиальной ножки и куполов.

Наложение швов на область куполов является средством, применяемым в первую очередь.

Классическая колумелларная основа размещаемая между двумя опорами треноги удлиняет и укрепляет медиальные ножки. Эта процедура должна принимать более расширенной характер, так как следует учитывать тот факт, что простая диссекция ножек влечет за собой некоторую потерю данной проекции.

Увеличенная по прочности основа или « powerstrut » может оказаться необходимой для покрытия поврежденного,  ослабленного или в некоторых случаях полностью отсутствующего пьедестала.

Круговой шов по SHEEN позволяет помимо прочего воссоздать кончик носа.

Капюшон JOHNSON или « Cap » при наличии слишком тяжелого покрова позволяет избежать проявления кончика носа как у ВОРОНА.

Чрезмерная проекция

Она может быть вызвана гипертрофией треноги или пьедестала.

Слишком длинные и слишком мощные Медиальные ножки будут вызывать образование чрезмерной проекции кончик вперед. Расширенный перекрестный разрез, который приводит к устранению связности между медиальными ножками и задним септальным углом, позволит кончику носа приблизиться к поверхности лица.

Сегментальные иссечения вдоль латеральных ножек могут оказаться необходимыми.

Гипертрофия пьедестала у классического носа в напряженном состоянии должна быть выявлена в обязательном порядке во-избежания классической ошибки изменения несоответствующим образом подвижности треноги. В данных случаях для уменьшения выраженности проекции должно быть достаточным редукции пьедестала

Опускание нижней части и хряща Спинки уменьшает выраженность проекции кончика посредством уменьшения переднего септального угла пьедестала.

Тогда как прямое иссечение заднего септального угла, с или без шипа носа, уменьшает выраженность проекции, посредством удаления основания медиальных ножек.

Любая потеря основания треноги приводит к потери проекции кончика. Но данная потеря является довольно непредсказуемой, и в конечном итоге именно длина и прочность треноги будут определяющими. Вот почему, после уменьшения выраженности проекции, необходимо усилить или даже частично репроецировать кончик носа с помощью имплантатов.

Форма кончика носа

Форма кончика после его ротации и проецирования, является третьим основополагающим фактором в эстетике нижней третьей носа ; необходимо, таким образом, контролировать форму каждого компонента треноги, затем удостовериться в её надежности и прочности в плане способности выдерживать нагрузку кожного и жирового покрова, не приводящей к вторичной деформации.

Для этого следует прибегать к наиболее консервативным способам в плане резекции треноги, которую следует усиливать имплантатами.

Скелетные швы должны выполняться с минимальным напряжением во-избежание вторичных деформаций, а сам скелет должен быть подвергнут тщательному осмотру перед накрытием.

Можно также, после первой попытки накрывания, вернуться назад и еще раз осмотреть его строение, в случае если покров ложиться не идеально.

Искривленный кончик может быть причиной искривления каудального отдела носовой перегородки или внутренней деформации треноги. В некоторых случаях бывает сложно определить истинную причину или выполнения хирургического вмешательства открытой техникой может позволить найти решение.

Умеренно-выраженное искривление каудального отдела носовой перегородки иногда может быть исправлено путем высвобождения и иссечения соединений хрящевой перегородки с челюстной бороздой, путем создания створки двери или « swinging door. » Перекрестный шов оставшейся перегородки будет наилучшей гарантией для сохранения этого медиального положения.

Серьезные искривления каудального отдела носовой перегородки очень сложно исправлять с помощью обычных средств по ухрупчению хрящевой ткани, из-за наличия « тканевой памяти. » Предпочтительным в таких случаях является полное иссечение всей деформированной части перегородки и выполнения восстановления с использованием имплантатов широкого сегмента прямолинейной перегородки для реконструкции пьедестала.

Внутренние искривления кончика обычно являются вторичными проявлениями ослабленности или даже острой недостаточности одного или нескольких составляющих компонентов треноги. Исправление искривления включает в себя также выполнение усиления ослабленного элемента с помощью имплантатов.

 

Latest update: 1 Август 2020

Contact

Dr François ALLOUCHE

36, avenue Charles de Gaulle

92200 NEUILLY SUR SEINE

FRANCE

Phone: +33(0)1 46 66 60 66

E-Mail

dr.allouche AT gmail.com